Boala de reflux gastroesofagian

  • Posted on: 23 January 2016
  • By: admin

Definiţie

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o boală cronică a aparatului digestiv cauzată de refluxul sucului gastric sau mai rar a sucului biliar înapoi în esofag.

BRGE cuprinde sindroame esofagiene simptomatice (sindromul tipic de reflux, sindromul durerii precordiale, arsurile retrosternale), sindroame esofagiene cu leziuni (esofagita de reflux, stricturile esofagiene post reflux, adenocarcinomul esofagian, sindromul Barret’s – stare precanceroasa) şi sindroame extraesofagiene cu asociere stabilită (tusea de reflux, laringita, astmul, eroziunile dentare) şi cele cu asociere bănuită (faringita, sinuzita, fibroza pulmonară idiopatica, otita medie recurentă).

Răspândire

BRGE este o afecţiune frecventă. După unele studii este cea mai frecventă afecţiune întâlnită în ambulator. Se pare că 10 % din populaţie are arsuri retrosternale zilnic iar 15% cel puţin o dată pe săptămână.

Manifestări clinice, simptome

Specialiştii au descris mai multe forme de BRGE, în funcţie de gravitate:

  • forme uşoare (simptomele nu afectează activitatea pacienţilor, au intensitate mică-moderată şi apar episodic - mai puţin de 3 episoade pe săptămână);
  • forme medii şi grave (apariţia frecventă - mai mult de 3 ori pe săptămână sau zilnic, simptome intense, apariţie nocturnă cu răsunet asupra calităţii vieţii şi scăderea randamentului activităţii).

Pe de altă parte, având în vedere localizarea manifestărilor, se pot distinge:

  • BRGE cu manifestări esofagiene: arsură retrosternală (pirozis) cel mai frecvent simptom (75% din cazuri),regurgitări acide, disfagia denotă de regulă complicaţii (stenoză), dureri (ulcer esofagian)
  • BRGE cu manifestări cardiace (durere anginoasă de origine esofagiană- non cardiac chest pain) durere retrosternală cu caracter anginos dar apariţie ades postprandial şi în timpul unor eforturi ce implică creşterea presiunii abdominale(aspirat,săpat în gradină etc).
  • BRGE cu manifestări pulmonare: tuse seacă (la nefumatori), persistentă, astm bronsic, răguşeală, sforăit nocturn, eroziuni dentare, fibroză pulmonară (probabil la unele cazuri cu reflux dovedit).

Cauze şi factori de risc

BRGE este cauzată de refluxul frecvent al conţinutului gastric acid sau al secreţiilor biliare în esofag.
Cei mai importanţi factori de risc sunt: obezitatea, hernia hiatală şi graviditatea. Alţi factori de risc cunoscuţi: fumatul, astmul, diabetul, boli ale ţesutului conjunctiv etc.

Evoluţie, complicaţii

Inflamaţia cronică poate duce la : stricturi esofagiene, esofagita, ulcere esofagiene, leziuni precanceroase (esofagul Barret). Inflamaţia poate eroda, în timp, peretele esofagului ducând la complicaţii cum ar fi sângerarea şi tulburările respiratorii.

Diagnostic, investigaţii

Diagnosticul va începe cu o analiza atentă a manifestărilor clinice. Endoscopia este necesară în prezenţa semnelor de alarmă (anemie, hemoragie, scădere din greutate, durere, disfagie);  în formele severe, rezistente la tratament. Prin endoscopie se evidenţiază esofagita, complicaţiile (stenoze, ulcere, leziuni precanceroase, cancer). pH-metria ambulatorie se utilizează în cazurile severe, ce nu răspund la tratament, în lipsa modificarilor endoscopice. Este utilă în demonstrarea originii BRGE în manifestările extraesofagiene. Impedanţa electrică este utilă în demonstrarea existenţei refluxului în manifestările extraesofagiene. (Nu este accesibilă în România.)

Tratament igieno-dietetic

Modificarea stilului de viaţă: somnul cu capul mai ridicat, servirea mesei de seară cu cel puţin două ore înainte de culcare, masticaţie bună, reducerea consumului de grăsimi, lichide gazoase, alcool, cafea, ciocolată, renunţarea la fumat. Menţinerea, respectiv revenirea la greutatea corporală optimă este o măsură importantă. Controlul permanent al greutăţii corporale şi, eventual, scăderea în greutate, au valoare practică dovedită.

Măsurile igieno-dietetice pot avea efecte limitate asupra simptomatologiei dar îşi păstrează valoarea ca măsuri adjuvante pentru consolidarea efectului terapeutic şi prevenirea recidivelor.

Tratamentul medicamentos

Antiacidele, îndeosebi cele cu conţinut de alginat au efect prompt asupra simptomelor. Sunt utilizate ades ca automedicaţie sau ca adjuvant.

Prokineticele nu şi-au dovedit eficienţa şi nu sunt indicate în tratamentul BRGE.

Inhibitorii receptorilor H2 au efecte  mai reduse şi de durată mai scurtă în combaterea acidităţii gastrice. Sunt utilizaţi ca automedicaţie sau în combinaţie cu inhibitorii pompei de protoni.

Inhibitorii pompei de protoni constituie medicaţia de elecţie în BRGE. Sunt utilizate următorele preparate: Esomeprazol, Pantoprazol, Omeprazol, Lansoprazol.  Administrarea medicamentului se face dimineaţa cu 30-60 minute înainte de micul dejun. Durata tratamentului pentru faza acută este de 6-8 săptămâni.

Lipsa de răspuns impune dublarea dozei de inhibitorilor pompei de protoni şi, eventual, revizuirea diagnosticului. A doua doză de inhibitor de pompă de protoni sau inhibitor H2, se administrează seara. Doza dublă este, în general necesară, pacienţilor cu manifestări extraesofagiene.

Tratamentul de întreţinere se poate efectua în trei modalităţi:

  • tratament de lungă durată, deseori pe toata durata vieţii (în formele severe, recidivante; se utilizează jumătate din doză);
  • tratamentul intermitent (medicaţia se administrează cu scop preventiv la intervale de timp variabile în condiţii în care pacientul  considereă posibilă reapariţia simptomelor; pe durata a 7-10 zile);
  • tratamentut la nevoie (medicamentele se utilizează în momentul reapariţiei simptomelor; durata administrării este de 7-10 zile după dispariţia acuzelor).

Tratamentul empiric (administrarea terapiei BRGE la pacienţi ambulatori fără efectuarea investigaţiilor specifice) este justificat economic şi se poate aplica pacienţilor care nu prezintă simptome de alarmă. Dacă acuzele nu au dispărut după 2 săptămâni de tratament corect condus se indică explorarea de specialitate.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical (antireflux) este o alternativă la tratamentul de lungă durată. Este indicat în formele severe, recidivante, greu influenţabile medicamentos. Indicaţia este întărită de existenţa herniei hiatale. Tratamentul chirurgical antireflux poate fi realizat pe cale clasică sau laparoscopică şi are ca scop ameliorarea şi înlăturarea simptomelor, prevenirea evoluţiei şi a complicaţiilor bolii. Gold standardul în tratamentul chirurgical este intervenţia Nissen realizată pe cale laparoscopică.

Tehnica chirurgicală a fundoplicaturii laparoscopice ameliorează funcţia sfincterului esofagian inferior prin corectarea anatomiei valvei esogastrice. Se cunosc mai multe tipuri de fundoplicatură. Rezultatele bune pe termen lung sunt prezente la 80-95% dintre cazuri, succesul operaţiei fiind condiţionat de experienţa operatorului. Principalele complicaţii postoperatorii precoce sunt hernia paraesofagianã şi stenoza hiatusului. Mai târziu, pot să apară disfagia, balonarea epigastricã cu imposibilitatea de a eructa, flatulenţa, diareea etc.

Există şi tehnici mai puţin invazive decât fundoplicatura laparoscopică, cunoscute sub numele de operaţii anti-reflux transorale endoscopice.  Între acestea se numără: a) terapia cu energie termică prin radiofrecvenţă Stretta; b) injectarea de material inert la nivelul joncţiunii, care nu se mai practica astazi si c) valvuloplastia prin plicatura peretelui gastric la nivelul joncţiunii gastroesofagiene şi refacerea unghiului Hiss (Endocinch - sutură cu fire şi noduri extracorporeale, NDO Plicator  - sutură cu fire de polipropilen şi EsophyX2 - foloseşte agrafe de polipropilen).

Unele dintre metodele recente au fost retrase de producători ca urmare a ineficienţei sau a unor incidente şi accidente intraoperatorii. Rămâne ca celelalte metode endoscopice antireflux să fie validate de proba timpului.

Tratamente alternative şi complementare

Eficienţa tratamentelor alternative, pentru ameliorarea simptomelor sau reversia leziunilor esofagului, nu este dovedită de studiile efectuate până în prezent.

Între plantele medicinale care par să calmeze simptomatologia BRGE atunci când sunt administrare ca tratament adjuvant (pe lângă tratamentul convenţional) se numără: lemnul dulce, muşeţelul, ulmul alb, nalba mare etc. Administrarea lor se face după consultarea medicului specialist şi identificarea eventualelor efecte adverse sau interferenţe cu medicaţia convenţională.
Tehnicile de control al stresului şi anxietăţii par să reducă simptomele BRGE.

Mulţumiri speciale domnului doctor Adrian Lobonţiu, director medical la EndoGastric Solutions San Francisco, SUA, pentru revizuirea materialului şi sugestiile oferite.

Autor: dr. Valentin Nădăşan
Data publicării iniţiale: 22.08.2012
Data ultimei actualizări: 22.08.2012.

Bibliografie

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - Ghid de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie. Disponibil la adresa URL: http://www.ms.ro/documente/1216%20Anexa%201_8720_6578.doc Accesat la data de 10.07.2011.
Nicolau AE, Lobonţiu A, Constantinescu G. Fundoplicatura endoluminală (FEL) cu EsophyX2 în terapia bolii de reflux gastroesofagian (BRGE). Chirurgia, 104 (4): 381-387.
GERD, MayoClinic. Disponibil la adresa URL: http://www.mayoclinic.com/health/gerd Accesat la data de 20.07.2011.