Cancerul bronhopulmonar

  • Posted on: 23 January 2016
  • By: admin

Cancerul de plamâni era practic necunoscut la începutul secolului al XX-lea, dar începând cu anii 1950 a devenit prima cauză de deces prin cancer la bărbaţi. În 1988, cancerul de plămâni a contribuit cu 35% din totalul deceselor datorate cancerelor la bărbaţi (următoarele forme fiind cancerul de colon şi de prostată, fiecare contribuind cu câte 6%).
Cancerul pulmonar reprezintă prima cauză de mortalitate prin cancer în lume. Este cel mai frecvent cancer la bărbaţi şi femei în Occident, şi ocupă locul trei la femei în România. Numărul de cazuri în lume creşte cu 5% pe an, proporţional cu fumatul şi poluarea atmosferică. Vârsta cu incidenţă maximă este de 45-60 ani.

Cum apare şi cum evoluează?

Cancerul pulmonar apare prin transformarea unei celule normale a bronşiilor în celulă canceroasă, cu dezvoltarea unei tumori şi a metastazelor.
Formarea unei tumori canceroase se face în timp. De la expunerea la substanţe cancerigene şi până la aparţia semnelor clinice, trece o perioadă de 10-30 ani.

Factorii de risc

Există două mari categorii de agenţi inductori de cancer pulmonar: chimici şi radioactivi. Cu acţiune modulantă mai sunt şi factorul genetic şi profilul alimentaţiei.

Carcinogenii chimici

Tabagismul reprezintă factorul cel mai important, fiind responsabil de peste 85% din cancerele pulmonare. În fumul de ţigară există mai multe substanţe chimice diferite, implicate direct în producerea cancerului, cele mai cunoscute fiind N-nitrozaminele şi hidrocarburile aromatice policiclice. În apariţia bolii, contează numărul de ţigări fumate pe zi, durata în ani, debutul la vârste tinere, fumatul pasiv, inhalarea profundă. Foarte importantă este problema fumatului pasiv, involuntar. Se consideră că lângă o persoană care fumează 20 ţigări, fumătorul pasiv inhalează cantitatea de fum din 8 ţigări.

Poluarea atmosferică. Unele substanţe detectate în aerul urban sunt identice cu cele găsite în fumul de ţigară. În regiunile puternic industrializate, rata mortalităţii prin cancer bronhopulmonar este de 2-5 ori mai mare decât în ariile rurale.

Poluarea profesională. Expunerea la anumiţi agenţi profesionali, asociată cu fumatul, se traduce prin multiplicarea riscului, şi nu printr-un simplu efect aditiv al acestora. Astfel, dacă riscul de cancer bronhopulmonar la muncitorii nefumători neexpuşi la amiantă este de unu, la fumătorii expuşi este de cinci, la fumătorul neexpus este de 10, iar cel expus ajunge la 50. Această potenţializare multiplicativă există şi pentru alte expuneri profesionale: azbest (materiale izolante, şantiere navale; la muncitorii care manipulează asbestul, unul din cinci decese se datorează acestui cancer), oxizii de fer, arsenic (în pesticide, fungicide, industria sticlei, semiconductori), gudroane (se referă în special la hidrocarburile aromatice policiclice, care derivă din multiple activităţi industriale: coxerii, topitorii, industria aluminiului), crom, nichel (folosit ca aditiv în siderurgie) etc.

Carcinogenii radioactivi

În afara expunerii la razele cosmice, orice individ este expus la radiaţii de origine terestră legată de prezenţa radioizotopilor naturali. Riscul principal în ceea ce priveşte cancer bronhopulmonar rezidă în prezenţa uraniului, care în cursul dezintegrării sale emite radium 226 şi mai ales gazul radon 222. Studiile clasice care au analizat cancer bronhopulmonar la minerii din minele de uraniu au demonstrat o relaţie directă de tip doză-efect.

Factori genetici

Se pare că anumite mutaţii genetice moştenite ale celulelor, conferă o susceptibilitate faţă de acţiunea factorilor de mediu implicaţi în oncogeneză

Factori alimentari

La multe familii de canceroşi, există un nivel crescut al aryl-hidrocarbon-hidroxilazei, cu rol în activarea hidrocarburilor policiclice zise protectoare: antioxidanţii (vit. A, C, E, seleniu) din legume şi fructe.

Cum se manifestă?

În momentul diagnosticului, cancerul a parcurs deja 80% din istoria dezvoltării sale - el a apărut în urmă cu 7-10 ani.
Circumstanţele de descoperire sunt multe, dar pot fi sistematizate astfel:

Semne funcţionale respiratorii (semne date de tumoră):

  • Tusea: unul dintre simptomele cele mai constante; recentă sau agravată, la un bronşitic cronic; iritativă, seacă, rebelă la tratament; cauzată de iritaţia fibrelor nervoase, obstrucţie sau compresie bronşică, infecţie secundară.

  • Hemoptizia sau tusea cu sânge, este de intensitate variabilă, generată de erodarea vaselor de către tumoră.

  • Dispneea sau respiraţia dificilă, apare tardiv, fiind generată de compresiunea sau obstrucţia traheei sau bronhiilor mari.

  • Durerea toracică, apare de asemenea tardiv, fiind insidioasă sau lancinantă, persistentă, cu caracter profund, dată de invazia pleurei parietale, erodarea coastelor.

  • Episoade infecţioase recidivante bronşitice sau pneumonii şi abcese consecutive obstruării lumenului bronşic cu stagnarea secreţiilor şi suprainfectarea lor.

Semne date de extensia loco-regională:

  • Disfonie: voce bitonală determinată de afectarea nervului laringeu recurent;

  • Disfagie sau dificultate la înghiţire, marcând extensia la esofag;

  • Sindrom de compresiune venoasă: cel mai important fiind cel de cavă superioară (ameţeli, cefalee, edem în pelerină, circulaţie colaterală toracică superioară);

  • Sindrom Claude Bernard Horner: enoftalmie (ochi înfundaţi în orbite), mioză (pupile mici), diminuarea fantei palpebrale;

  • Extensie parietală: dureri legate de atingerea unui segment osos (nevralgie cervico-brahială, costală etc);

  • Ascensiunea hemidiafragmului, dată de paralizia nervului frenic;

  • Pleurezie sau apă la plămâni, care se reface rapid după puncţie evacuatorie;

  • Tulburări de ritm cardiac şi pericardită, prin extensia la inimă.

Alte semne

  • Semne date de metastaze. Potenţialul metastazant al cancerului bronho-pulmonar este crescut. În medie, 60-70% dintre pacienţi au metastaze la prezentare. Cele mai frecvente organe în care metastazează cancerul bronho-pulmonar sunt: sistemul osos, ficatul, creierul, glandele suprarenale, măduva osoasă, ganglionii.

  • Sindroamele paraneoplazice apar datorită secreţiei de către tumoră a unor hormoni sau peptide. Se manifestă prin semne apărute la distanţă de neoplazie, pot precede decelarea tumorii cu luni - ani, dispar după tratament şi reapar la recidivă.

  • Alterarea stării generale: astenie, slăbire în greutate, lipsa poftei de mâncare, dezgust faţă de tutun, febră etc.

  • Uneori, cancerul este o descoperire întâmplătoare la o radiografie pulmonară pentru un bilanţ preoperator, micro-radio-fotografie (MRF) periodică, la angajare etc.

Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar

Este pus de o echipă de medici, care folosesc investigaţii specifice în clinici de pneumologie, apelând la radiografii toracice, tomografii computerizate, bronhoscopii, examene din spută pentru celule canceroase, observarea la microscop a unor fragmente din bronşii, echografii, analize de laborator etc.
De exemplu, la banala radiografie a plămânilor, cancerul poate îmbrăca orice aspect care există, de la imagine normală, la noduli, caverne, pete, lichid etc, mimând orice altă boală pulmonară, motiv pentru care nu este uşor de diagnosticat (fiind socotit cel mai «parşiv» cancer).

Stadializare

Pentru a evalua operabilitatea cancerului bronho-pulmonar, pentru a stabili un prognostic şi pentru a compara eficacitatea diferitelor protocoale terapeutice, se utilizează un sistem de codificare a extensiei cancerului, denumit TNM (T - tumoră, N - ganglioni, M - metastaze). Această stadializare se poate face numai prin aportul coroborat al datelor oferite de investigaţii specifice.

Prognosticul

Prognosticul cancerului bronho-pulmonar este mediocru, din cauza absenţei unei depistări precoce eficiente (insuficienţa depistărilor radiologice şi citologice) pe de o parte, iar pe de altă parte, din cauza evoluţiei rapid metastatice a acestui cancer, care înlătură astfel soluţia chirurgicală. Într-adevăr, chirurgia este singurul tratament care poate să aducă o speranţă formală de vindecare; dar de această procedură nu mai pot beneficia decât 1/5 din pacienţi, şi aproape niciodată cancerele microcelulare.
Per global, speranţa de viaţă la 5 ani, a unui pacient cu cancer bronho-pulmonar care a beneficiat de utilizarea tuturor mijloacelor terapeutice, este de 10%!
Defalcate pe stadii şi varietate histologică, supravieţuirea la 5 ani arată conform celei redate în tabelul de mai jos.

Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu CBP

  • Stadiul/varietate histologică Supravieţuirea la 5 ani

  • Stadiul I 40 %

  • Stadiul II 20 - 30%

  • Stadiul IIIa 12 - 15%

  • Stadiul IIIb 5%

  • Stadiul IV 0 % CBP cu celule mici netratat 6 săptămâni

  • CBP cu celule mici tratat 6 - 18 luni

Prevenirea cancerului bronho-pulmonar

Este cea mai eficientă măsură şi se bazează pe evitarea expunerii la fum de ţigară (prevenirea atât a tabagismului activ, cât şi a celui pasiv), precum şi a riscurilor profesionale specifice. Evitarea/atenuarea poluării atmosferice este indispensabilă, deşi foarte greu de realizat. Potenţialul preventiv pe care-l au derivaţii de vitamină A, vitamina C, seleniul, vitamina E, trebuie valorificat în special la pacienţii care prezintă o patologie frecvent asociată cu cancerul bronho-pulmonar: asbetoza, sideroza, silicoza.

Tratamentul cancerului bronho-pulmonar

Tratamentul cancerului bronho-pulmonar trebuie efectuat de către o echipă medicală complexă, care include medici oncologi, chimioterapeuţi, radioterapeuţi, pneumologi, chirurgi toracici şi imunologi.
Chirurgia reprezintă singurul tratament care aduce o speranţă de vindecare, însă numai unu din cinci bolnavi poate beneficia de ea. Se recomandă în stadiile I, II, III a;
Chimioterapia se recomandă în stadiile III b, IV. Reacţiile adverse sunt numeroase şi adesea severe.
Radioterapia constă în iradierea patului tumoral şi a ganglionilor.
Tratamentele cu scop paliativ au o importanţă capitală în cursul evoluţiei acestui cancer. Ele includ două categorii de intervenţii:

  • Specifice: dezobstrucţia bronşică prin laser, evacuarea apei din pleură, tratamentul specific al metastazelor osoase (radioterapie antalgică, prevenirea fracturilor patologice).

  • Nespecifice: tratamentul suprainfecţiilor, prevenirea şi tratamentul reacţiilor adverse medicamentoase, prevenirea/atenuarea răsunetului psihologic al cancerului, prevenirea tulburărilor de somn, tratamentul durerii.

Durerea apare numai în stadii avansate, tratamentul acesteia trebuind să fie regulat şi în doze eficiente. În linii generale, se efectuează pe paliere succesive, care după recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii sunt:

  • durere moderat/severă: non-opioide (Aspirină + Paracetamol, Algocalmin, Piafen);

  • durere intensă: opioid slab (Codeină, Dextropropoxyfen) + medicaţia din stadiul I;

  • durere atroce, lancinantă: opioid forte (Morfină) + medicaţia din stadiul I şi II.

Trebuie cunoscute şi reacţiile adverse care pot fi declanşate de această medicaţie antalgică: Aspirină (ulceraţii ale mucoasei gastrice cu durere şi scaune cu sânge), Paracetamol (hepatită toxică), Codeină (constipaţie), Dextropropoxyfen (halucinaţii, confuzie), Morfină (greaţă, somnolenţă, confuzie, ameţeală, tulburări vezicale, bronhospasm).

Autori: dr. Ştefan Mihăicuţă, prof. dr. Voicu Tudorache, dr. Roxana Tudorache
Clinica de Pneumologie, UMF. Timişoara
Redactat: 12.04.2005.